Bugun...


Doç. Dr. Yılmaz Zengin

facebook-paylas
Madde Bağımlılığına Acil Servis Yaklaşımı
Tarih: 11-02-2022 14:46:00 Güncelleme: 11-02-2022 14:49:00


Madde bağımlılığı tüm dünyada ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Madde kullanan kişi sayısında Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığını İzleme Merkezi’nin (EMCDDA) 2020 raporuna göre 1990’lardan itibaren uyuşturucu kullanımında belirgin bir artış olduğu ve tüm Avrupalı yetişkinlerin yaklaşık dörtte birinin en az bir kez uyuşturucu kullandığı bildirilmiştir(Resim 1. Avrupa İlaç ve İlaç Bağımlılığı İzleme Merkezi 2020 verileri). EMCDDA’ya göre 15- 34 yaş arası kişilerde en fazla esrar, kokain, MDMA ve amfetamin kullanıldığı ve son zamanlarda sentetik kannaboid kullanımı ile acil başvurularında artış olduğu rapor edilmiştir. (Resim 2. Avrupa Uyuşturucu Raporu 2020). Madde kullanımı başlangıç yaşı genellikle 18 yaş öncesi olmakta ve ortalama 2 yıl sonra fark edilebilmektedir. Tanı konmasındaki karşılaşılan güçlüklerden dolayı erken tanı ve tedavi şansının kaybedilmesine neden olabilmektedir.

Ülkemizde acil servislere madde alımına bağlı tıbbi durumlarla başvuruların kesin rakamları bilinmemekle birlikte 2019 yılı Türkiye Uyuşturucu Madde Raporu verilerine Türkiye de en sık opioid bağımlılığına bağlı ayaktan hastane başvuruları, ikinci sırada kannabinoid ve üçüncü sırada ise çoklu madde alımı gelmektedir. Bu raporda alkol ve tütün türevleri ile ilgili veriler bulunmamaktadır. ABD’de madde kullanımına bağlı ölümlerde ilk sırada tütün ve türevleri ikinci sırada alkol ve üçüncü sırada maddeye kullanımına bağlı ölümler yer almaktadır. 

Madde bağımlılığına acil servis yaklaşımını “Tıbbi yaklaşım”, “Adli yaklaşım” ve “Sosyal yaklaşım-İletişim” olarak ayırmak gerekmektedir. Tıbbi yaklaşım: Madde kullanımına bağlı acil servis başvuruları isteyerek veya istemsiz olarak yüksek dozda alım sonrası ani bilinç değişikliği, intihar girişimi/kendine zarar verme, davranış değişikliği veya travma (saldırı, tecavüz, motorlu araç kazası vb.) nedeniyle olabilmektedir (Tablo 1: Madde kullanan olgularının acil servis başvuru nedenleri). Tanı konulmasında klinik şüphe çok önemlidir. Öyküde madde alımı veya daha önceki dönemlerde alınmış olması önemlidir. Madde kullanımına bağlı ölümler direkt madde etkilerine bağlı veya dolaylı (madde temini sırasında cinayet, kaza veya suça karışma gibi) etkilere bağlı olabilmektedir. Acil servis yaklaşımında hastanın öyküsü, aldığı maddenin tipi ve miktarı bilgisinden önce hastanın hemodinamik stabilitesinin durumu ABC yaklaşımı olarak tanımladığımız Havayolu, Solunum ve Dolaşım kontrolünün sağlanması gereklidir. Bununla birlikte genellikle semptomatik tedavi ile başlanır ve maddenin etki ve tipinin tespiti ile maddeye özel yaklaşım başlanır. Maalesef bir çok maddenin spesifik bir antidotu ya da özel bir tedavisi bulunmaz. Ajite olan hastaların kendilerine ve başkalarına zarar vermesini engellemek amacıyla fiziksel sınırlandırma gerekebilir. Adli Yaklaşım: Madde kullanımına bağlı acil servise başvuran hastaların adli bildirim zorunluluğu konusu, acil tıp hekimlerinin yasal yükümlülükleri nedeniyle kafa karıştırıcı bir durum olmakla birlikte güncel ve yürürlükte olan TCK Madde 192/4 nolu kanun hükmü gereği, erişkin veya yasal varisleri aracılığı ile getirilen fiili ehliyeti olmayan madde kullanıcıların acil servise tedavi amacıyla başvurusunda adli bildirim zorunluluğu yoktur. Bu olguların yasadışı madde kullandığı itirafı olsun veya olmasın, normalde herhangi bir olgunun adli bildirim yapılması zorunluluğundan daha farklı bir uygulama söz konusu değildir.

Mesela, adli bir olaya karışma, trafik kazası/iş kazası, kolluk kuvvetiyle acil servise getirilme veya savcılık üst yazısı ile numune alımı emri, adli muayene, kendine zarar verme, ilaç veya madde kullanımı öyküsü veya istismar edilme şikâyeti olması gibi durumlarda adli bildirim yazılmalı ve kolluk kuvveti veya hastane polisine bu adli bildirim yapılmalıdır. Madde kullanımına bağlı acil servis başvurularında dikkat edilmesi gereken diğer bir konuda, madde tespiti için numune alınmasıdır. Numune alınmadan önce çocuk hastalarda aileden, erişkinlerde ise kendisinden mutlaka bilgilendirilmiş onam formu alınmalıdır. Savcılığın veya hâkimin madde tespiti için böyle bir olgudan numune alınmasını belirten yazılı bir emri olsun veya olmasın, hastanın beden bütünlüğünü bozacak şekilde veya bilgisi dışında herhangi bir numune alınamaz. “Ben madde kullanmıyorum tedavi olmak istiyorum” diyerek durumunu inkâr eden hasta için yüksek şüpheli bir durum varsa, acil doktoru bu kişilerden izin almadan, hastanın vücut bütünlüğüne dokunulamayacağı için, madde tespiti için numune alamaz ve test yapamaz.

Savcılığın emri mutlaka yazılı olmak zorundadır ve olgunun sevk edildiği sağlık kuruluşunun adı yazılmış ve hangi numunenin (saç, kan veya idrardır genelde) istendiği açık olarak belirtilmiş olmalıdır (CMK m.75-1).Bu karara rağmen kişi muayene yaptırmak veya numune vermek istemez ise doktor veya sağlık görevlileri zor kullanamaz ve durum savcıya bildirilip yazılı talimat alınmalıdır. Bilinci kapalı hastada tıbbi gereksinim nedeniyle savcılık onamına ihtiyaç olmadan adli numune alma protokolüne uygun olarak numune alınabilir.

Sosyal yaklaşım-İletişim: Acil servisler, yaşamı tehlikeye sokan durumlarda sağlık ihtiyaçlarını karşılamak için organize edilerek donatılmış birimler olarak hastalara yönelik en uygun tıbbi yaklaşımı sağlamakla birlikte uygun yönlendirmelerin de yapılması gerekmektedir. 

Güvenli bağlanmak bebeğin annesi (ya da bakım vereni kim ise) kurduğu ilişkinin doyumlu ve sağlıklı olması ile ilişkilidir ve bu ilişki henüz bebek ana rahminde iken başlar. Çocuğun bağımsız bir birey olma yolunda attığı temeldir. Ve bu temel ne kadar sağlam olursa çocuğun erişkin bir birey olduğunda kendisi ve toplum ile kuracağı ilişki o derece sağlam ve sağlıklı olur diyebiliriz. Güvenli bağlanmanın nasıl olacağı başlı başına bir kitap konusudur. O nedenle biz güvenli bağlanmanın ne olduğu ve bağımlı ilişkilerin patofizyolojisinde neden önemli olduğunu bilelim yeter. Doğarız ve doğar doğmaz tıpkı ana rahminde olduğu gibi hızlı bir büyümenin içinde buluruz kendimizi. 

Yaşamın en zor yıllarının bu hızlı büyüme ataklarının olduğu yıllar olduğunu söylüyor uzmanlar. Peki biz fiziksel ve zihinsel olarak hızla büyürken duygusal olarak bu hıza yetişemesek, duygularımız yeterince önemsenmezse (yani güvenli bağlanamadıysak) ne olur? Maalesef toplumumuzda sıkça gördüğümüz yetişkin görünümlü ancak duygusal açıdan zayıf, kendine yetemeyen, aslında tam büyümemiş tabiri caiz ise koca bebekler oluruz. Ve bu eksiklik halinde bizi tamamlayacak, bir nevi büyütecek, özellikle kendimizde geliştiremediğimiz özellikleri’’ O’’nda bulacağımızı ve böylece tamamlanacağımızı düşündüğümüz ilişkilerin içine çekiliriz. Üstüne üstük olması gerekenin bu olduğunu düşünenlerin sayısı da azımsanmayacak kadar fazladır. Bunun üzerine kurulan deyimler de cabası; Bir elmanın iki yarısı olmak, kapaksız tencereler olarak yuvarlanıp ve kapağımızı bulmak gibi.

Oysa sağlıklı ilişki elbette böyle bir şey değildir. Kişi kendisi duygusal açıdan tam ve yeterli olmadığı sürece kuracağı ilişkilerde hep bu eksikliklerin giderilmesi arzusu vardır. Sadece duygusal değil bazen de maddi beklenti, hatta başarı gibi ihtiyaçlarda karşı taraf üzerinden tamamlanmaya çalışılabilir. Aslında çokça rastlanır bu tip ilişkilere. Böyle ilişkilerde bir taraf kendini kısıtlanmış boğuluyor, nefes alamıyor hissederken, diğer taraf birçok açıdan giderek artan bir beklenti ve tatminsizliğin içinde bulur kendini. Ve bir türlü bitmez bu ilişkiler çünkü kişiler tek başlarına yapamayacakları düşüncesi içindedirler. Ayrılırlar geri barışırlar sürekli bir ne seninle ne sensiz durumu söz konusudur. Aslında ciddi bir uyumsuzluk vardır arada, birbirlerine göre hiç değillerdir. Sadece birbirlerinin çocukluk zaaflarını ortaya çıkarıyorlardır. Birbirlerinin zayıf noktalarına basıyorlardır ve aslında hayatlarında tekrar eden bir döngü yaratıyorlardır. Fakat bunu göremez ve partnerini değiştirmeye, şekillendirmeye çalışırlar. 

Hem beğenmez, olduğu gibi kabul etmez, değiştirmeye çalışır hem de bitiremezler ilişkiyi. Sağlıklı bir ilişkide kişi sürekli karşındakinden ilgi beklemez. Çünkü kendi ile barışıktır ve karşıdakini olduğu gibi kabul etme durumu vardır. Bazı yönleri uymayabilir ama ortada yoğun bir değiştirme çabası yoktur. Bağımlı ilişkilerde kişiler giderek birbirlerini yormaya başlar. Ve aslında kişi kendisini ilişkiye başladığından daha kötü hissediyordur, fakat o kadar partnerinin varlığına odaklanmıştır ki ve kendisini onuz eksik, güçsüz, yarım hissediyordur ki ilişkiden kopamama durumu vardır. Bağımlı ilişkide gittikçe benliğini kaybetmeye başlarsın. Kendinden uzaklaşmışsındır fakat kendini nasıl bulacağını bilmediğin için o bağımlılık ilişkisini sürdürme çabası devam eder. Oysa sağlıklı bir ilişkide iki taraf birbirini beslediği için kişi zamanla kendi potansiyelini daha çok ortaya koyar ve hayatta daha çok ilerler ama ilişki olmasa da dengededir yani orda bir bağımlılık yoktur. Bağımlı ilişki zarar verdiği halde, öz güveni aşağıya çekildiği halde, değersizleştirildiği halde kişi yine de kendisinden taviz vermeye devam eder.

İnsanları biyolojik, zihinsel ve sosyal yönden etkileyen ciddi bir sağlık sorunu olan madde kullanım bozukluğu ömür boyu sürebilen kronik bir hastalıktır. Sağlık Bakanlığı ALO 191 Uyuşturucu İle Mücadele Danışma ve Destek Hattı, bağımlılığı “olumsuz sonuçlarına karşın madde alımının durdurulamadığı, maddeyi sağlamak-kullanmak, etkilerinden kurtulmak için çok zaman harcanması, bu nedenle sosyal aktivitelerin bırakıldığı, kişilerarası sorunların yaşandığı, bireyin kendisinden beklenen sorumlulukları alamamasına neden olan, fiziksel veya psikolojik problemlere neden olmasına rağmen madde alımının devam ettiği, madde alınmadığında kişilerde yoksunluk belirtilerinin yaşandığı, alınan madde miktarının giderek arttığı bir durumdur ve kronik bir beyin hastalığıdır” şeklinde tanımlamaktadır.

Hekimleri, tüm hastalarda olduğu gibi karşılaştıkları madde bağımlılığı olan hastalara da ırk, inanç, cinsiyet ve yaşam tarzı benzeri özelliklerine bakmaksızın tedavi sürecini devam ettirirler. Madde almış olan veya etkisinde olduğu belirtilen/düşünülen olgunun acil servisteki müdahale süreci bittikten sonra bağımlılık tedavisi için yönlendirilmesi zorunluluğu yoktur.

Madde kötüye kullanımı bulunan hastalar tedavi konusunda kararsızlıklar yaşamaları, aile ve çevrenin baskısı hissetmeleri gibi sebeplerden dolayı hastaları değerlendirmek genellikle zordur. Madde kullanımı ile gelen hastalar ile iletişim kurarken açık, tutarlı, kararlı ve dürüst olmak gerekir. Hastaları etiketlemek, yargılamak, öğüt vermek, tehdit etmek, utandırmak, ders vermek, sorunları ahlaki ve dini açıdan açıklamak sıklıkla yapılabilecek hatalı tutumlardır. Hastaların kendilerini rahatlıkla ifade edebilmeleri için aktif dinleme ve empati yapılmalı, sorunların çözümü ve tedavi için seçenekler sunulmalı, hastaları destekleyici davranılmalı, dürüst ve samimi olunmalı, hastalara yardımcı olunabileceği hissettirilmelidir.

Madde kullanımı olan hasta ve yakınlarının acil serviste alacakları tedaviye yönelik beklentileri yüksek ve gerçekçi olmayabilir ve bu durum klinisyenlerin hastalara gerekli tıbbi müdahale esnasında güçlük oluşturabilmektedir. Kronik bir hastalık olarak kabul edilen madde bağımlılığının tedavisi bir süreç gerektirir. Madde bağımlılığın tedavi edilebilir bir beyin hastalığı olduğunun ve bağımlılığın ahlaki bir bozukluktan çok tıbbi bir durum olduğunun söylenmesi hasta yakınlarındaki endişe ve korkularını azaltmakta faydalı olabilir.

Hasta ve yakınlarına madde bağımlılığı hakkında kısa bilgilendirme yapıldıktan sonra ALO 191, danışma merkezleri, psikiyatri poliklinikleri ve AMATEM’lerden yardım alabilecekleri bilgisi verilmelidir. Taburculuk aşamasında AMATEM tedavisi gönüllülük üzerine olduğu için hasta eğer tedavi olmak istiyorsa AMATEM’e yönlendirilebilir. Kişiye ilgili AMATEM randevusunun sağlanması için sorumlu bir psikiyatrist ve bir sosyal hizmetler görevlisiyle iletişime geçilebilir. Madde bağımlılığına bağlı meydana gelebilecek bireysel ve toplumsal zararlardan korunabilmek amacıyla eğitim yaşamımızın ilk yıllarından itibaren bu konu ile ilgili etkili bilgilendirici eğitimler yapılmalı ve belirli aralıklarla tekrarlanmalıdır.



Bu yazı 188 defa okunmuştur.

FACEBOOK YORUM
Yorum

YAZARIN DİĞER YAZILARI

YAZARLAR
ÇOK OKUNAN HABERLER
SON YORUMLANANLAR
HABER ARŞİVİ
HABER ARA
YUKARI