şişli escort
Bugun...


Doç. Dr. Yılmaz Zengin

facebook-paylas
Ateşli Çocuğa Acil Yaklaşım
Tarih: 30-06-2022 22:05:00 Güncelleme: 30-06-2022 22:05:00


Ateş, birçok hastalığın önemli belirtilerinden biri olup özellikle çocuklarda, acil servise veya hekimlere en sık başvuru şikayetidir.  Ateş, iyileşmeyi kolaylaştıran ve hızlandıran, hastalıklara karşı gelişen normal bir fizyolojik cevap olmakla birlikte ateşe bağlı geçirilen nöbetler ebeveynler açısından korku ve endişeye sebep olurlar. Bununla birlikte aileler için ateşli çocuğa yaklaşımın nasıl olması gerektiği de karmaşık bir durumdur.
Ateş; vücut sıcaklığının, ölçüldüğü yere göre ortalamadan 1C veya daha yüksek olmasıdır. Ölçüm yapılan bölgeye göre ateşin normal kabul edilen aralıkları değişir (Koltuk altında >37,4 C, Ağız içinde > 37,5 C , Rektal > 38 C  ve Timpanik >37,8 C). Gün içinde değişiklikler gösteren vücut sıcaklığında özellikle akşam saatlerinde, sıcak hava, hareket, kalın giyinme, sıcak yiyecek ve içecekler ile de artış olabilir. Vücut ısı ölçümü, kalp atım hızı, solunum hızı ve kan basıncı gibi diğer parametrelerle birlikte, klinik yaşamsal belirtilerden biridir. 
Çocuklarda ateş; rektal, oral, aksillar, timpanik, temporal arterden, temaslı/ temassız kızılötesi yolla (alından/ ciltten) ölçülebilir. 
Rektal yol; iç sıcaklığa en yakın değere ulaşılabileceğinden ve dış ortam koşullarından daha az etkilendiğinden klinik olarak altın standartları taşımaktadır. En büyük avantajı ortam sıcaklığı değişimlerine karşı duyarlılığı az olmasıdır. Ancak pretermlerde ve yenidoğanlarda rektal perforasyon riski taşıması sebebiyle, rektal bölgeden ameliyat geçirmiş olanlarda, anorektal lezyonu olan, diyaresi olan, kemoterapi alan ve trombostopenik çocuklarda tercih edilmez.
Aksillar yol; kullanımı kolay fakat aksilla bölgesinin büyük arterlere yakın olmaması ve ortam koşullarından etkilenmesi sebebiyle sonuçları tutarsız olabilmektedir. Yenidoğanlar ve 1 yaşın altındaki çocuklarda tutarsız ve duyarlılığı düşük sonuçlar verebilir. Bununla birlikte kullanımının kolay ve güvenilir olması nedeniyle rektal yolla vücut sıcaklığı  ölçümüne alternatif olarak gösterilmektedir.
Oral yol; iç sıcaklıktaki hızlı değişimleri gösterebilmektedir fakat rektal yolla sıcaklık ölçümüne göre doğruluğu daha düşüktür. İletişim kurulamayan, oral yolla oksijen tedavisi gören, ağız içerisinde mukozit, travmatize bölge veya cerrahi bir girişim gerektiren ve 5 yaşın altındaki çocuklarda önerilmemektedir. 
Kulaktan ölçüm; ateşin hipotalamusa yakın bir alandan ölçümünü sağladığı için ateş ölçümünde daha doğru sonuçlar verebilmektedir. Fakat timpanik ölçümde propların yenidoğana uygun olmaması sebebiyle sonuçların etkilenebileceği de bildirilmektedir. 
Tablo 1: Ateş ölçüm yerleri
 
Yaş grubu 1. Seçenek 2. Seçenek 3. Seçenek
Yenidoğan Koltuk altı Rektal -
1 ay- 5 yaş Rektal Koltuk altı -
6 yaş ve üzeri Ağızdan Timpanik Koltuk altı
 
Çocuklarda ateşin sebebi iyi alınan bir öykü, dikkatli fizik muayene ve yardımcı laboratuvar tetkikleri ile genellikle kolayca bulunabilir. En sık ateş nedenleri arasında; enfenksiyonlar (bakteri, virüs, mantar. Protozon infeksiyonları), kollagen doku hastalıkları (SLE: sistemik lupus eritematozis, PAN: poliarteritis nodosa, dermatomyozit, romatizmal ateş, juvenil romatoid artrit (still hastalığı), malign hastalıklar (lenfoma, lösemi, solid tümörler), metabolik hastalıklar (hipertiroidizm), kardiyovasküler sistem hastalıkları (miyokard infarktüsü, tromboemboli), gastrointestinal sistem hastalıkları (inflamatuvar barsak hastalıkları) yer almaktadır.
  Ateşli çocuklar değerlendirilirken ayrıntılı öyküde; yaş, ateşin derecesi, süresi, paterni, eşlik eden yakınmalar, temas öyküsü, seyahat öyküsü, aşılama, altta yatan hastalıklar( İmmün yetmezik Kemoterapi/Steroid kull. Metabolik/Kronik hastalık), antibiyotik/antipiretik kullanımı sorgulanmalıdır. Fizik muayenede ise ateş ölçümü, vital bulgular, toksik- hasta görünüm ?, doku perfüzyonu, bilinç durumu( Letarji, uykuya eğilim, huzursuzluk, irritabilite), hipotoni, hipertoni, bilinç değişikliği ve koma durumu tam bir sistemik muayene(tepeden tırnağa) ile değerlendirilmelidir. Laboratuar tetkikler, hastanın aciliyeti ve hastanın durumuna göre planlanmalı, kronik hastalıkta tetkikler sırayla ancak hastanın durumu kritikse acilen yapılmalıdır.
İlk basamak tetkikler olarak uygun endikasyonlarda kan sayımı ve periferik yayma, C reaktif protein (CRP), sedimantasyon, tam biyokimyasal inceleme, viral belirleyiciler (EBV, CMV), brusella serolojisi, idrar ve kan kültürü, akciğer grafisi yapılabilir.
Tablo 2: Tedavide kullanılan ateş düşürücü ilaçlar
İbuprofen Parasetamol
Doz 10 mg/kg 10-15 mg/kg
Periyot 6 saatte bir 4-6 saatte bir (günde ≤5 doz)
Etki başlama süresi 60 dk 30-60 dk
Pik etki zamanı 3-4 saat 3-4 saat
Toplam etki süresi 6-8 saat 4-6 saat
Günlük max. doz 40 mg/kg
2.4 gr/gün 4 gr/gün
 
 
 
Ayrıca çocuklarda, üç haftadan daha uzun süren, fizik muayene ve rutin tetkiklerle ateş nedeninin bulunmaması olarak tanımlanan nedeni(kaynağı) bilinmeyen ateşle de sık karşılaşılır.
Acil servise ateş yüksekliği ile başvuran çocuk hastaların en sık tanıları:
Üst solunum yolu hastalıkları
Hastanın şikayetleri ve klinik bulgulara dayanarak tanı konulabilmektedir, genel durumu iyi hastalarda ek tetkike ihtiyaç olmadan tedavi düzenlenebilir. 
Farenjitte, hasta 5-15 yaş arası, eşlik eden lenfadenopati olması, buruk akıntısı ve öksürük olmaması gibi Grup A Streptekok enfeksiyonunu düşündüren bulgular varsa veya hasta 2 yaş altında bilateral otit varsa uygun antibiyoterapi başlanmalıdır.
İlk 5 yaşta hafif ateş ve öksürük burun akıntısı ile seyreden viral farenjit ve krup tanılarında antibiyoterapi  başlanması önerilmez. Ayrıca WBC ve CRP’nin değerlendirilmesi tedavi kararını etkilemez.
Aşağıdaki durumlarda çocuk hastalar eşlik eden durumları belirlemek için gerekli tetkikler alınması, ateş izlemi ve hidrasyonun sağlanması için gözlem altına alınmalıdır:
3 günden uzun süren ateş
Her 3-4 saatte bir çıkan ve uygun doz ateş düşürücülere rağmen dirençli ateş 
Genel durumu düşkünse
Dehidratasyon bulguları varsa ( turgoru azalması, ağız mukozası kuruluğu, gözyaşı olmaması)
 
Alt solunum yolu enfeksiyonları
 Tedavinin planlanmasında en önemli parametreler hastanın oksijen saturasyon değeri ve solunum sıkıntısının olup olmadığının iyi bir şekilde değerlendirilmesidir.
Aşağıdaki bulguları olan hastalar mutlaka gözlem altına alınmalıdır:
Solunum sayısı artmış,
SpO2 <94,
Subkostal / interkostal / suprasternal çekilmeleri olan,
Beslenemeyen hastalar  
 
Üriner sistem enfeksiyonu
Üriner sistem enfeksiyonu olan çocuk hastalar komplike idrar yolu enfeksiyonu (piyelonefrit gibi) açısından değerlendirilmelidir. Ateş odağı tespit edilemeyen hastalarda şikayeti olmasa dahi üriner enfeksiyon açısından tam idrar tahlili ile değerlendirilmelidir. İdrar kültürü alınarak antibiyoterapi başlanabilir. Poliklinik kontrolü önerilmelidir.
Aşağıdaki bulguları olan hastalar mutlaka gözlem altına alınmalıdır:
< 2 ay ,
 Tekrarlayan kusması olan ve beslenemeyen hastalar,
 Dirençli ateşi, genel durumu kötü ve dolaşımı bozulmuş ürosepsis kliniği olan hastalar. 
 
Gastroenterit:
Genel durumu iyi, dehidratasyon bulguları olmayan, beslenmeleri iyi olan çocuk hastalara semptomatik olarak probiyotik, çinko, bol sıvı alımı ve yağlı şekerli gıdalardan uzak durmaları önerilmelidir. Bu hastalar için gaita veya kan  tetkikine ihtiyaç yoktur.
Aşağıdaki bulguları olan hastalar elektrolit dengesizliği açısından tetkikleri alınması gerekir ve semptomatik tedavi için mutlaka gözlem altına alınmalıdır:
Dehidratasyon bulguları olan
Genel durumu kötü
İshal - kusma sayısı fazla ve oral alımı olmayan hastalar.
 
Febril Konvülziyon
Toplumumuzda ateşin en korkulan sonuçlarından biri olan febril konvülziyonlar, basit ve komplike olarak ikiye ayrılmaktadır:
Basit febril konvülziyon: 
5-10 dakikadan kısa süren, jeneralize, 24 saat içinde tekrar etmeyen, santral sinir sistemi enfeksiyonu veya yapısal anomali olmayan, elektrolit bozukluğu ve hipoglisemisi olmayan, önceden epilepsi tanısı olmayan çocuklarda görülür. Sıklıkla ateşin ilk gününde ilk saatlerinde ortaya çıkar ve hastaneye getirilinceye kadar yolda kendiliğinden sonlanır.
 Acil tedavi olarak nöbet 5 dakika içinde sonlanmamışsa midazolam/diazepam ile müdahale edilmelidir. Nöbetin devam etmesi halinde 5 dakika sonra tedavi tekrarlanır. Eğer ikinci uygulamadan 5 dakika sonra nöbetin devam etmesi halinde bu durum Febril Status Epileptikus olarak tanımlanır. Bu durumda intravenöz antiepileptik (fenitoin, fenobarbital, levatirasetam) yüklemesi yapılmalı ve çocuk uzmanına konsülte edilmelidir. Kendiliğinden ve ya kısa etkili antiepileptikler ile sonlanan basit febril konvülziyonda intravenöz antiepileptik yükleme tedavisine ihtiyaç yoktur. Hastalarda ateş odağı tespit edilmeli ve 6-8 saat hastanede izlenmelidir. Ateşi kontrol altına alınan, santral sinir sistemi bulgusu olmayan çocuk hastalar aileleri nöbetin tekrarlayabileceği bilgisi verilerek eve taburcu edilebilir.
Komplike febril konvülziyonlar ise en az 24 saat hastanede tutulmalı ve çocuk uzmanına mutlaka danışılmalıdır.
COVID-19:
 Pandeminin başında çocuk vakaların daha az olduğu algısı mevcut iken ilerleyen dönemde özellikle varyantların artmasıyla birlikte çocukların da erişkinler kadar enfekte olabildikleri tespit edilmiştir.​
Çocuk hastalar COVID-19 ilişkili septik şok, akut akciğer hasarı, invazif olmayan ve invazif mekanik ventilasyon gereksinimi, ekstrakorporeal solunum ve / veya dolaşım desteği ihtiyacı, akut böbrek yetmezliği, Multisistem İnflamatuar Sendrom (MIS-C) , Kawasaki hastalığı durumlarında çocuk yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavisi gerekir.
Multisistem inflamatuar sendrom (MIS-C) Nisan 2020’nin sonlarına doğru pek çok ülkede çocuklarda COVID19 ilişkili bir durum olup sürekli ateş, hipotansiyon, gastrointestinal semptomlar, döküntü, miyokardit ve artmış inflamasyonla ilişkili laboratuvar bulguları ile toksik şok sendromu ile benzer özellikler gösteren nadir ancak ciddi bir durumdur. 
Çocuk hastalar için onaylanmış bir COVID-19 özel tedavisi yoktur. Ciddi COVID-19 ile ilişkili solunum yolu hastalığında, ampirik antiviral ajanlar düşünülebilir. Rutin olarak antibiyotik tedavisi uygulanmaz. Ancak, özellikle çocuklarda ikincil bakteriyel pnömoni gibi koenfeksiyonlar gelişebileceğinden, gereğinde gram pozitif, gram negatif ve antistafilokokal etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotik başlanması önerilmektedir. 
 
Ateşli Çocuğa Hemşirelik Yaklaşımı:
Pediatri hemşireleri ateşe verilen yanıt, ateşin faydaları ve güvenli bir şekilde yönetimi konusunda bilgili olmaları gereklidir. Çünkü ateş hakkında ebeveynlerle iletişime geçme de önemli bir konuma sahiptirler. 
Ailelerin ateşle ilgili tutum ve davranışlarını sorgulamalı ve çocuklarına ateşli durumlarda güvenli antipiretik kullanımı, dozun hesaplanması ve uygun koşullarda saklanması ile ilgili eğitimler vermelidir. Bu uygulamalar sırasında sağlık çalışanları ailelerdeki ateş korkusunu en aza indirmeleri gereklidir.
• Ayrıntılı öykü alınmalı 
• Belli aralıklarla vücut sıcaklığı ölçülmeli ve çocuk gözlemlenmeli 
• Çocuğun üstü örtülmemeli ve fazla olan giysiler çıkartılmalı,
• Ateşin yükselmesine bağlı oral mukozada ve dudaklarda oluşabilecek kuruluk ve çatlaklar için uygun ağız bakımı yapılmalı ve nemlendiriciler kullanılmalı, 
• Sıcaklık artışına bağlı artan sıvı ihtiyacını karşılamak için uygun hidrasyon sağlanmalıdır,
• Dinlenme ve aktivite zamanları ile diyeti planlanmalıdır, 
• Enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalıdır,
• Buzlu sirkeli, alkollü suyla süngerle veya bezle silme çocuğun ateşini aniden düşürebileceği için tavsiye edilmez,
• Ilık su uygulaması, ateşi > 39 C olan çocuklarda, antipiretiklere cevap vermeyen ve antipiretik verilmesinden 30 dakika geçmesine rağmen düşme olmayan çocuklarda yapılabilir. Vücut sıcaklığı 1,5- 2 C’ den fazla düşürülmemeli ve uygulama 5 dakikadan az, 30 dakikadan fazla yapılmamalıdır.
• Önerilen ibuprofen veya parasetamol türevi ilaçlar kombine olarak kullanılmamalıdır ve ilaç verme aralığı 4-6 saatten kısa olmamalıdır; ancak, çocuk ilk ajana cevap vermezse, dönüşümlü olarak kullanılabilir ve alternatif tedaviler düşünülmelidir,
Sonuç olarak çocuklarda ateş yönetimi ilk olarak evde başlayan ve tıbbi öneriler sonrası da genellikle evde devam eden bir süreç olup ebeveynlere büyük sorumluluk düşmektedir. Bununla birlikte sağlık çalışanları da bu sürecin en önemli parçası olarak, ailelerin ateş ve ateşli çocuğa yaklaşım konusunda bilinçlendirilmesini ve desteklenmesini sağlayarak ateşli çocukların takip ve tedavisinin başarısı arttırılabilir.


Bu yazı 68 defa okunmuştur.

FACEBOOK YORUM
Yorum

YAZARIN DİĞER YAZILARI

YAZARLAR
ÇOK OKUNAN HABERLER
SON YORUMLANANLAR
HABER ARŞİVİ
HABER ARA
YUKARI